L'importanza della diagnosi

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Oggi parliamo di una cosa MOLTO importante!

È un argomento che mi sta molto a cuore, perchè credo che sia alla base del mio modo di lavorare e, scusate l'immodestia, alla base dei miei buoni risultati: ossia l'importanza fondamentale che ha la diagnosi nel percorso clinico che porta alla soluzione dei problemi del paziente.


Ebbene da sempre i nostri maestri ci hanno dato, sotto forma di aforismi, tre insegnamenti  importantissimi:

  1. "Una corretta diagnosi è già una mezza guarigione della malattia"
  2. "L'esame clinico è sempre sovrano"
  3. "L'anamnesi è la base dell'esame clinico"

Ma cosa significa ciò in pratica?
Semplicemente che per poter arrivare a una corretta cura e, in particolare, a un intervento chirurgico veramente risolutivo, bisogna prima fare la diagnosi precisa della malattia!

Sembra una cosa ovvia, ma non lo è, soprattutto per i pazienti, che spesso non sanno che un dolore, un disturbo o una deformità hanno quasi sempre cause e origini multiple (cioè possono avere come causa iniziale fattori diversi da caso a caso, e possono essere sostenute dall'interessamento di strutture diverse e aspetti clinici multiformi:

Vi farò un esempio: di solito i pazienti arrivano in studio con quella che credono sia una diagnosi a tutti gli effetti, perchè sono già stati da un altro medico, oppure l'hanno fatta loro stessi documentandosi su internet. Allora vengono e dicono: "Dottore ho una metatarsalgia" oppure "Dottore mi hanno detto che ho una metatarsalgia", credendo in buona fede che la diagnosi sia già stata fatta.

Errore!

Il paziente ignora che "Metatarsalgia" è solo un sintomo, non la diagnosi!

Come dire: "ho il mal di testa"

Ma da cosa dipenderà mai il tuo mal di testa?

Sinusite? Cefalea a grappolo? Cefalea muscolo-tensiva? Sintomo da stress? Disturbo visivo? Deficit di sonno? Aneurisma crebrale? Tumore cerebrale? e avanti ancora con altre numerosissime patologie, talvolta rare ma possibili...

Vedete che le cause sono tantissime!

Ma allora anche la terapia da scegliere di volta in volta DEVE essere diversa, rispondente a quella che è la vera origine del sintomo.

E allora torniamo al nostro esempio, la metatarsalgia.

Le cause possono essere diversissime: posturali, di origine ossea, neurologiche, infiammatorie, reumatiche, etc.

Ricordo un'infermiera dell'ospedale dove lavoravo molti ani fa, che venne da me lamentando una dolorosa metatarsalgia: ebbene, interrogandola sul ritmo del dolore, sulle modalità e tempi di insorgenza (cioè facendo una accurata ANAMNESI), mi resi conto che non era un dolore di origine "meccanica", come capita nel 95% dei casi", ma che era di origine infiammatoria, forse reumatica.

Tale mia impressione fu confortata dall'ESAME OBIETTIVO del piede della paziente, dal quale ebbi conferma che non c'erano le cause meccaniche che sono di solito presenti.

Ebbi pertanto un'intuizione e non prescrissi plantari, fisioterapia o ecografie (come avrebbe probabilmente fatto qualche altro medico..), ma chiesi subito degli esami del sangue; da questi emerse che la paziente aveva una leucemia, che, diagnosticata in tempo, fu possibile curare.

Quindi la metatarsalgia, in quel caso, era un interessamento neoplastico delle strutture dell'avampiede, insomma solo un SINTOMO della leucemia.

Ma se io non avessi fatta una accurata ANAMNESI e un accurato ESAME CLINICO avrei prescritto, come al solito, plantari, terapie, farmaci, che non mi avrebbero portato da nessuna parte.

E magari, se avessi chiesto un'ecografia o una Risonanza magnetica, sarebbe molto probabilmente uscito qualcosa che mi avrebbe portato ulteriormente fuori strada, come ad esempio "tendinite dei flessori" oppure "borsite intermetatarsale" o ancora "versamento articolare", o molto probabilmente un "sospetto neuroma di Morton", che non manca mai!

E magari, se avessi poi creduto acriticamente nell'ecografia o nella RMN, avrei addirittura proposto un inutile intervento per il neuroma!!

Per questo nella pagina iniziale del mio sito c'è scritto: "Importante per noi è il modo corretto di visitare il paziente: tanti cattivi risultati chirurgici dipendono da una visita condotta in maniera superficiale!

Accade che l'ortopedico guardi come prima cosa la R.M.N. (i pazienti ma purtroppo anche molti medici sono convinti che la R.M.N. contenga già la verità...), dia una rapida occhiata al piede del paziente ed in pochi minuti esprima il suo parere. Questo modo di procedere conduce a errori di diagnosi e di indicazione chirurgica e di conseguenza all'insuccesso: non tanto perché l'intervento viene fatto male, ma perché è stato scelto l'intervento sbagliato!"

E allora voglio prendere ad esempio proprio il "famigerato" neuroma di Morton per chiarire e completare il mio discorso.

Dunque, vi illustro la scena che ho vissuto centinaia di volte: ecco il mio nuovo paziente che entra nel mio studio, si siede e mi dice: "Dottore, ho un neuroma di Morton"; oppure mi allunga con la mano l'ecografia o meglio la Risonanza Magnetica e contemporaneamente dice "Dottore, mi hanno detto che ho un neuroma di Morton."

Di solito io mi rifiuto di guardare la RMN e dico: "Guardi, di quello che c'è scritto qui dentro e/o di quello che le hanno detto a me interessa poco"; anzi, se sono particolarmente stanco e nervoso mi è anche capitato di dire "Guardi, non me ne frega niente" (si, lo so, sono abbastanza scorbutico!).

Ma è un modo, magari brusco, per cercare di far intendere che per me viene prima il colloquio (anamnesi) e poi la visita (esame obiettivo), e solo dopo, per ultimi, vengono gli esami (imaging).

Insomma: "L'esame clinico è sempre sovrano"

Perchè la diagnosi di neuroma si fa solo CLINICAMENTE, visitando il paziente. Io ho un mio modo di dire: "La diagnosi del neuroma si fa con le mani!"

La RMN viene solo dopo, ed ha un valore del tutto relativo, dal momento che può tranquillamente sbagliare in negativo o in positivo e portare a conclusioni errate.

Ora la gente, quando glie lo dici, sgrana gli occhi e si meraviglia: "Dottore, ma come? C'è scritto qui!!"

La gente crede che la Risonanza sia infallibile, ma NON è così!!!

Bisogna che qualcuno glie lo dica!

Ricordo un altro aforisma che mi insegnò il mio primo maestro: "Quanto più un medico è scarso e ci capisce poco, tanti più esami chiede"

Oggi poi c'è anche la medicina difensiva, per cui il medico è portato a chiedere un esame non perchè sia convinto che serva, ma perchè magari un domani il giudice non possa accusarlo di non averlo chiesto..

Ed ecco allora altre false diagnosi che si abbattono sul frastornato paziente ("Ma allora, se non serve, perchè me l'hanno chiesto??!") e sul povero Specialista ("Guardi, Signora, che la Risonanza non è la Bibbia!").

Ora, dovete assolutamente sapere due cose.

La prima è che probabilmente l'intervento che ho visto fallire più spesso da altri ortopedici è proprio il neuroma di Morton: ho visto veramente tantisime persone operate che stavano se non peggio di prima.

Ebbene, visitandole mi sono reso conto che in qualche caso si trattava di recidiva del neuroma, che non era stato tolto bene; ma nella maggior parte dei casi si trattava invece di un puro e semplice errore di diagnosi: in pratica il paziente non aveva nessun neuroma, oppure in qualche caso il neuroma era presente ma la sua metatarsalgia non dipendeva affatto dal neuroma stesso (che era la conseguenza e non l'origine del problema), bensì da altre cause biomeccaniche che non erano state ben valutate.

Ecco, in poche parole, l'ortopedico non aveva visitato bene il paziente e lo aveva operato perchè la RMN diceva che c'era il neuroma.

Insomma, per tornare al nostro discorso iniziale, l'intervento non è riuscito non tanto perchè l'intervento è stato fatto male, ma semplicemente perchè è sbagliata la diagnosi!!!!!!

Io posso dire per fortuna di avere un'altissima percentuale di riuscita dell'intervento di neuroma di Morton; ma probabilmente ciò non dipende tanto dal fatto che opero accuratamente e con determinate accortenze, quanto piuttosto perchè cerco di arrivare in tutti i modi a formulare una diagnosi corretta, fregandomene appunto della Risonanza (spero che a questo punto non vi offendiate più se ve lo dico!).

Personalmente, ho operato molte volte in totale disaccordo con quanto riportato dalla RMN perchè l'esame clinico mi aveva portato ad altre conclusioni, e ho quasi sempre avuto ragione...

Perciò, se a questo punto pensate ancora che i requisiti per essere un bravo chirurgo siano principalmete mani ferme e sangue freddo in sala operatoria, allora, miei cari pazienti, vuol dire che avete visto troppi telefilm di Gray's Anatomy!

Dott. Pio Maria De Pasquali